Hal : Permohonan Beasiswa Tegal, ......., ........................
|
PPA
|
BBP- PPA
|
BNI
|
DIKNAS
|
MARTHA HERMINE
|
YPP
|
SUPERSEMAR
|
BI
|
...................
|
...................
|
Kepada : Yth. Rektor Universitas Pancasakti Tegal
di
Tegal
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah
ini saya :
1.
Nama
lengkap :
…………………………………………………………………………………..
2.
Tempat
& Tgl.Lahir :
…………………………………………………………………………………..
3.
No. Induk Mahasiswa :
…………………………………………………………………………………..
4.
Fakultas : …………………………………………………………………………………..
5.
Program
Studi :
…………………………………………………………………………………..
6.
Semester/Tingkat : …………………………………………………………………………………..
7.
Indeks
Prestasi Komulatif : …………………………………………………………………………………..
8.
Alamat
tempat tinggal : …………………………………………………………………………………..
9.
Telp./HP :
…………………………………………………………………………………..
10. Asal SLTA ( Propinsi) : …………………………………………………………………………………..
11.
Penanggung
utama biaya pendidikan : 1. Ayah 2. Ibu 3.Saudara/famili *)
Nama : …………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
12. Tidak bekerja pada instansi Pemerintah atau
Swasta
13. Tidak berstatus menikah.
14. Tidak berstatus sebagai penerima Beasiswa dari sumber
lain.
15. Tidak menerima pembebasan SPP
16. Alasan mengajukan permohonan Beasiswa :
…………………………………………………………….......
17. Surat-surat keterangan terlampir
berminat mengajukan permohonan beasiswa
………………………………………… Tahun …..………... dengan ketentuan, bahwa saya mengisi
keterangan-keterangan tersebut dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi atau
tindakan yang diambil oleh Perguruan Tinggi.
Mengetahui, Pemohon,
Wakil Dekan III. Fak
....................
(............................................) (....................................)
NIP/Y
................................... NPM
..............................
*) coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN
TIDAK
MENERIMA BEASISWA/
ATAU PEMBEBASAN SPP
Yang bertanda tangan di
bawah ini saya
Nama :
………………………......................................................................
NIM :
………………………......................................................................
Jurusan/Program Studi : ………………………......................................................................
Fakultas :
…….........................................................................................
Universitas Pancasakti Tegal
Dengan ini menyatakan bahwa
sesungguhnya saya sekarang tidak berstatus sebagai penerima atau dalam proses
pengusulan beasiswa atau pembebasan SPP
dari manapun.
Demikian pernyataan ini
saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima sanksi atau tindakan
yang diambil oleh Perguruan Tinggi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.
..............,........................
Membenarkan/mengesahkan : Yang membuat
pernyataan,
Wakil Dekan III Fakultas.........................
Materai Rp 6000,00
(........................................) (………………………………………)
NIP /Y.................................. NIM. ……........................
SURAT KETERANGAN
AKTIF DI ORMAWA BEM/HMPS/UKM......................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama :
…………………………………………………….............................................
NIM :
…………………………………………………….............................................
Program Studi :
…………………………………………………….........................................
Fakultas : …………………………………………………….............................................
Universitas
Pancasakti Tegal
telah aktif mengikuti kegiatan BEM/HMPS/UKM. Bukti keikutsertaan dalam kegiatan ditunjukkan berdasarkan surat-surat
keterangan, sertifikat, dan piagam-piagam sebagaimana tercantum di bawah ini :
|
No.
|
Nama Kegiatan
|
Waktu/Frekuensi
|
Jabatan
|
Keterangan
|
|
|
|
|
|
|
Demikian keterangani ini dibuat dan bagi yang
berkepentingan harap maklum.
Tegal,
……………..............
Mengetahui : Ketua,
Pembina .……………………….......... ...................................
(............................................) (..................................)
NIP/Y. ………............................. NIM. ……….....................
*) Catatan : Foto copy Piagam/sertifikat harap
disertakan untuk bukti pengecekan.
SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN
PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA
Nomor : .........................................
Yang
bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa ..........................................
Kecamatan .................................Kota/Kabupaten........................................Propinsi...............................
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama
ayah : ..........................................................................................................
Tempat/tgl
lahir :
..........................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
Kebangsaan :
..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Penghasilan :
.......................................... / bulan
Nama Ibu :
..........................................................................................................
Tempat/tgl
lahir :
..........................................................................................................
Agama :
..........................................................................................................
Kebangsaan :
..........................................................................................................
Pekerjaan :
..........................................................................................................
Penghasilan : ..........................................
/ bulan
Alamat
ayah/ibu:
..........................................................................................................
mempunyai penghasilan
keseluruhan sebulan Rp ................................... dan mempunyai
tanggungan anak sebanyak ................. (dibawah 25 tahun dan belum
kawin/bekerja). Nama-nama anak dan tanggungan sebagai berikut.
|
No
|
Nama anak
|
Tempat/tgllahir
|
Pendidikan
|
Status anak
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
Demikian
surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ..................... .
......................, ................
Orang
tua, Lurah/Kepala
Desa...............
(......................................) (..................................)
SURAT IZIN ORANG TUA/WALI
PENERIMA BEASISWA
Saya sebagai orang tua yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………….............................................
Pekerjaan : …………………………………………………….............................................
Alamat : …………………………………………………….............................................
memberikan ijin kepada
anak saya tersebut di bawah ini
Nama :
…………………………………………………….............................................
NIM :
…………………………………………………….............................................
Program Studi :
…………………………………………………….............................................
Fakultas : …………………………………………………….............................................
Universitas
Pancasakti Tegal
untuk mengajukan beasiswa
……………………………................................... Tahun………………. .
Surat ijin ini saya berikan sebagai
bukti tanggung jawab saya selaku orang tua/wali. Apabila dalam kurun waktu
penerimaan beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak memenuhi
persyaratan yang ditetapkan perguruan tinggi dan peraturan perundangan lainnya
atau melanggar ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan penerimaan beasiswa untuk anak saya tersebut dibatalkan.
Demikian surat ijin dan
pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya serta dengan
penuh kesadaran.
…………….....,
…………………......
Yang
memberi ijin,
Materai Rp 6000,00
(.............................................)
SURAT PERNYATAAN
BELUM BEKERJA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
…………………………………………………….............................................
NIM :
…………………………………………………….............................................
Program Studi :
…………………………………………………….............................................
Fakultas : …………………………………………………….............................................
Universitas
Pancasakti Tegal
dengan ini menyatakan bahwa saya belum
bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil/TNI/Polri/BUMN/BUMD/ Perusahaan lainnya.
Pernyataan ini saya buat untuk
digunakan sebagai permohonan beasiswa ……………………………................. Tahun
…………............
Demikian surat pernyataan
ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima sanksi atau
tindakan yang diambil oleh Perguruan Tinggi apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
Tegal, ………………………………
Yang menyatakan,
(…………...........................)
NIM
...............................
SURAT PERNYATAAN
BELUM MENIKAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
…………………………………………………….............................................
NIM :
…………………………………………………….............................................
Jurusan/Program Studi :
…………………………………………………….............................................
Fakultas : …………………………………………………….............................................
Universitas
Pancasakti Tegal
dengan ini menyatakan bahwa saya belum menikah.
Pernyataan ini saya buat untuk
digunakan sebagai permohonan beasiswa ……………………………................. Tahun
………….......... .
Demikian surat
pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima sanksi
atau tindakan yang diambil oleh Perguruan Tinggi apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Tegal, ………………………………
Yang menyatakan,
(…………...........................)
NIM
...............................
SURAT KETERANGAN
YATIM /PIATU / YATIM PIATU
Yang bertanda tangan dibawah
ini lurah/kepala Desa
.......................................................... Kecamatan ......................................
Kota/Kabupaten ............................................ Propinsi
.................................... menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
|
N0
|
Nama
|
Tempat/tgl lahir
|
Pendidikan
|
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
Benar-benar
berstatus sebagai yatim Yatim
/Piatu /
Yatim Piatu.
Demikian
surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai pengajuan
beasiswa......................tahun........................
......................, .........
Lurah/Kepala Desa
(..................................)
*) Catatan : Jika
Diperlukan
FORMULIR PERMOHONAN
BEASISWA BANTUAN PENINGKATAN
PRESTASI AKADEMIK (PPA)
KOPERTIS
WILAYAH VI
TAHUN
2014
Yang bertanda tangan di bawah ini (TULIS DENGAN HURUF BALOK)
|
1.
|
Nama
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
2.
|
NIM
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
3.
|
Jenis Kelamin
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
4.
|
Tempat, Tanggal Lahir
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
5.
|
Alamat tempat tinggal
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
|
|
|
.....................................................................................................
|
|
6.
|
Nomor Telepon/HP
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
7.
|
Nama Perguruan
tinggi
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
8.
|
Fakultas
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
9.
|
Jurusan
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
10.
|
Program Studi
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
11.
|
Semester / IP Kumulatif
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
12.
|
Nama Orang Tua / Wali
|
|
.....................................................................................................
|
|
13.
|
Pekerjaan Orang Tua / Wali
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
14.
|
Penghasilan Orang Tua / Wali
|
:
|
Rp.............................................../
bulan
|
|
15.
|
Alamat Orang Tua / Wali
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
|
|
|
.....................................................................................................
|
|
16.
|
Nama Lengkap Bank
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
17.
|
No. Rekening Bank
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
18.
|
Nama Orang Tua/Wali
|
:
|
.....................................................................................................
|
-
Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA)
-
Saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut
diatas.
-
Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan/ketentuan
yang ditetapkan baik dari Kopertis Wilayah VI maupun perguruan tinggi dan tidak akan menerima beasiswa jenis lain
secara bersmaan
Tegal, ........................2014
Mengetahui/Menyetujui
Mengetahui/Menyetujui
Rektor, Pemohon,
(Prof. Dr. Wahyono,
S.H.,M.S ) (........................................) NIPY.
178725121958 NIM.................................
Perhatian
:
1.
Stempel PTS harap dikenakan di atas
sebagian pas foto pemohon.
2.
Pengisian formulir yang tidak lengkap
dan tidak jelas, tidak akan diperhatikan.
FORMULIR PERMOHONAN
BANTUAN
BIAYA PENDIDIKAN PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (BBP-PPA)
KOPERTIS
WILAYAH VI
TAHUN
2014
Yang bertanda tangan di bawah ini (TULIS DENGAN HURUF BALOK)
|
1.
|
Nama
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
2.
|
NIM
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
3.
|
Jenis Kelamin
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
4.
|
Tempat, Tanggal Lahir
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
5.
|
Alamat tempat tinggal
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
6.
|
|
|
.....................................................................................................
|
|
7.
|
Nomor Telepon/HP
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
8.
|
Nama Perguruan
tinggi
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
9.
|
Fakultas
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
10.
|
Jurusan
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
11.
|
Program Studi
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
12.
|
Semester / IP Kumulatif
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
13.
|
Nama Orang Tua / Wali
|
|
.....................................................................................................
|
|
14.
|
Pekerjaan Orang Tua / Wali
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
15.
|
Penghasilan Orang Tua / Wali
|
:
|
Rp.............................................../
bulan
|
|
16.
|
Alamat Orang Tua / Wali
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
17.
|
|
|
.....................................................................................................
|
|
18.
|
Nama Lengkap Bank
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
19.
|
No. Rekening Bank
|
:
|
.....................................................................................................
|
|
20.
|
Nama Orang Tua/Wali
|
:
|
.....................................................................................................
|
-
Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa Bantuan
Biaya Pendidikan Peningkatan Prestasi Akademik (BBP-PPA)
-
Saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut
diatas.
-
Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan/ketentuan
yang ditetapkan baik dari Kopertis Wilayah VI maupun perguruan tinggi dan tidak akan menerima beasiswa jenis lain
secara bersmaan
Tegal, ........................2014
Mengetahui/Menyetujui
Mengetahui/Menyetujui
Rektor, Pemohon,
Universitas Pancasakti Tegal
(Prof. Dr. Wahyono,
S.H.,M.S ) (.......................................) NIPY. 178725121958 NIM.................................
Perhatian
:
3.
Stempel PTS harap dikenakan di atas
sebagian pas foto pemohon.
4.
Pengisian formulir yang tidak lengkap
dan tidak jelas, tidak akan diperhatikan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar